Autorisation médicale1Introduction2Données personnelles3Liste4SignatureVotre employeur/médecin du travail/conseiller médical vous a inscrit pour un examen auprès du médecin du travail Second Opinion. Cet examen a pour objectif de dresser un tableau aussi complet que possible de vos troubles médicaux, des possibilités de traitement et de votre capacité de travail. Pour cela, il est important que notre médecin-conseil dispose des informations médicales nécessaires. Pour pouvoir échanger vos informations médicales dans le cadre de cette procédure, nous avons besoin de votre autorisation via ce formulaire.Naam* Prénom Nom de familie Adres* Rue + numéro Ville Code postal Téléphone*Téléphone #2E-mail* Date de naissance* JJ – MM – AAAA Médecins, y compris médecins du travail et médecins généralistes. Remarque : en cliquant sur le signe « + » à droite, vous pouvez ajouter plusieurs lignes.ListeNomSpécialité/fonctionNom de l'hôpital/du cabinet Le soussigné déclare autoriser l’échange d’informations médicales entre son ou ses médecins traitants et M. W.G.J. Berkhout, conseiller médical du centre d’expertise médicale Second Opinion Bedrijfsarts. Les informations fournies seront utilisées pour émettre un avis sur la capacité de travail du soussigné. Par la présente autorisation, le soussigné autorise également Second Opinion Bedrijfsarts à envoyer le rapport final (non médical) au responsable de la réintégration ou à l’employeur.Le soussigné recevra par la suite une copie du formulaire rempli par e-mail.Autorisation* J’accepte la politique de confidentialité.Rempli conformément à la vérité* Le soussigné déclare que ce formulaire a été rempli de manière véridique et accepte que les informations fournies soient vérifiées.Date de signature* JJ – MM – AAAA Signature
