Medische Machtiging1Intro2Persoonsgegevens3Lijst4OndertekeningVia uw werkgever/bedrijfsarts/medisch adviseur bent u aangemeld voor een onderzoek bij Second Opinion bedrijfsarts. Dit onderzoek heeft tot doel om zo volledig mogelijk uw medische klachten, de behandelmogelijkheden en uw belastbaarheid voor arbeid in beeld te brengen. Hiervoor is het van belang dat onze verzekeringsarts over de benodigde medische gegevens beschikt. Voor de uitwisseling van uw medische gegevens in dit traject hebben wij uw toestemming nodig middels dit machtigingsformulier.Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoon*TelefoonE-mailadres* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Artsen inclusief bedrijfsarts en huisarts. Let op: Door op het plus aan de rechter kant te kunnen gebruiken is het mogelijk om meerdere regels toe te voegen.LijstNaamSpecialisme/FunctieNaam ziekenhuis/praktijk Ondergetekende verklaart toestemming te verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens tussen zijn/haar verwijzend behandelend arts(en) en dhr. W.G.J. Berkhout, medisch adviseur van medisch expertisecentrum Second Opinion Bedrijfsarts. De verstrekte inlichtingen zullen worden gebruikt voor advisering over de belastbaarheid van ondergetekende. Tevens verleent ondergetekende door middel van deze machtiging toestemming aan Second Opinion Bedrijfsarts om de eindrapportage (niet medisch) naar de re-integratiemanager c.q. werkgever te sturen.Ondergetekende ontvangt achteraf een kopie van het ingevulde formulier via de mail.Toestemming* Ik ga akkoord met het privacybeleid.Naar waarheid ingevuld* Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de gegevens worden gecontroleerd.Datum ondertekening* DD dash MM dash JJJJ Handtekening