Machtiging

1Intro

2Gegevens

3Soort gegevens

4Ondertekening

Door ondertekenen van deze machtiging geeft u uw eigen (bedrijfs)arts* toestemming om informatie te geven aan de second opinion bedrijfsarts welke noodzakelijk is voor de uitvoering van het second opinion.

Ondergetekende geeft hierbij toestemming aan:(Vereist)

Werkzaam bij:(Vereist)

om alle voor de second opinion noodzakelijke en beschikbare informatie door te sturen aan de bedrijfsarts, die door ondergetekende wordt verzocht een second opinion uit te voeren.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Naam werkgever(Vereist)

De over te dragen gegevens kunnen onder andere zijn:

Algemene gegevens:(Vereist)

Mijn persoonsgegevens, zoals hiervoor vermeld

De gegevens over het verzuim

Gegevens over werk en werkgever

Overige relevante informatie, namelijk:

Overige relevante informatie 1(Vereist)

Relevante medische gegevens:(Vereist)

De actuele medische situatie en de bevindingen van de arts bij onderzoek

Medische overwegingen van de arts

Informatie die is opgevraagd bij mijn behandelaars

Overige relevante informatie, namelijk:

Overige relevante informatie 2(Vereist)

Ondertekening(Vereist)

Plaats(Vereist)

Datum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

*In deze machtiging betekent arts: de arts die de verzuim- en preventiebegeleiding uitvoert (de bedrijfsarts, bedrijfsarts in opleiding of arts onder supervisie van een geregistreerd bedrijfsarts).