Offerte acceptatie formulier 1Gegevens Primaire bedrijfsarts2Factuur informatie3Voor akkoord4Voorwaarden Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierGUIDOffertenummer(Vereist)Naam Primaire bedrijfsarts(Vereist)E-mailadres Primaire bedrijfsarts(Vereist) Algemene e-mailadressen worden niet geaccepteerd.BIG nummer bedrijfsartsWerknemer / Verzekerde Client Onderstaande velden zijn verplicht zodat de opdrachtnemer alle officiële gegevens ter beschikking heeft. Daarmee heeft deze medisch juridische opdracht aan de expert bedrijfsarts gerechtelijkdeskundige een offciele status. LET OP: Ten aanzien van de financiële afhandeling van het dossier is het alleen toegestaan de financiële gegevens van de zzp-bedrijfsarts of de Arbodienstverlener in te vullen. Formulieren ingevuld met de gegevens van het bedrijf waar de WN werkt worden direct geweigerd.Bedrijf(Vereist)KVK nummer(Vereist)Financieel e-mail(Vereist) Financieel telefoonnummerFinancieel adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Kostenpost / referentieVul hier voor uw financiële administratie de kostenpost of een referentie in zodat uw financiële administratie de gemaakte kosten kan thuis brengen en eventueel door factureren. Privacy wetgeving verbied het gebruik van NAW gegevens van de cliënt in de factuur. Uw naam(Vereist)Uw functie(Vereist)Uw e-mailadres(Vereist) Vul hier uw eigen e-mailadres in ter controle van de acceptatie. U ontvangt ook per mail een bevestiging van de acceptatie.Datum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Handtekening(Vereist)Instemming(Vereist)Een aanvraag voor een Second Opinion Bedrijfsarts Onderzoek kan alleen gedaan worden door een bedrijfsarts/arbodienst verlener. De factuurgegevens kunnen alleen op naam staan van deze arbodienstverlener. Dit is bepaald door de Autoriteit Persoonsgegevens. Ik heb de tekst hierboven gelezen en ik ga hiermee akkoord. Offerte voorwaarden Gezien de speciale aarde en wettelijke bepaalde positie geven wij vooraf hierbij graag een toelichting, zodat u weet wat de strekking van uw opdracht is en wat de voorwaarden zijn:Een aanvraag kan alleen gedaan worden door een bedrijfsarts, arbodienst verlener. De factuurgegevens kunnen alleen op naam staan van deze arbodienstverlener. Dit heeft de Autoriteit Persoonsgegevens bepaald. Factuur adressen en getekende offerten door werkgevers worden om die reden niet geaccepteerd. Een second opinion spreekuur is heel anders dan een bedrijfsartsen spreekuur van uw arbodienst! Een Second Opinion dient te voldoen aan wet en regelgeving, dit impliceert dat een hoogopgeleide medisch professional wordt vrijgehouden om onmiddellijk zich te verdiepen in deze voor hem nieuwe casus met alle relevante (medische en rechtspositionele) stukken. Afhankelijk van de complexiteit van de aangeboden casus en de hoeveelheid te bestuderen bijgeleverde rapportages. Een second opinion spreekuur kan rond de 1,5 uur duren. De studie en uitwerking van een rapport duurt gemiddeld 2 tot 5 uur, uitschieters daarboven komen voor. Het rapport voldoet aan wettelijke bepalingen en de professionele richtlijnen. De senior second opinion bedrijfsarts, is een senior geregistreerde bedrijfsarts, gerechtelijk deskundige, voormalig UWV verzekeringsarts. Voorgaande verklaard de benodigde tijdsinvestering en het tarief.Het second opinion advies rapport wordt na goedkeuring door de werknemer alleen verstrekt aan de primaire bedrijfsarts. De casus zal nimmer worden overgenomen. Na verzending is het onderzoek afgerond en is communicatie vanuit de primaire bedrijfsarts alleen schriftelijk mogelijk met instemming van de werknemer. De primaire bedrijfsarts mag een aanvraag voor een second opinion niet weigeren volgens de nieuwe arbowet. De werkgever draagt volgens die zelfde wet de kosten van de second opinion, De werkgever is echter geen opdrachtgever en ook geen gespreks- of communicatie-partner van de second opinion arts. De wet AVG maakt dit mede onmogelijk. De werkgever ontvangt, wettelijk bepaald, behoudens factuur geen informatie.Het betalingssysteem is afwijkend: Na de goedkeuring van het rapport door werknemer wordt het beveiligd verzonden aan de primaire bedrijfsarts. Bij blokkade wordt de primaire bedrijfsarts hierover geïnformeerd. Vervolgens volgt de factuur van de gemaakte uren en kosten aan de opdrachtgever, ondertekenaar van deze offerte. De second opinion is geen directe medische handeling in het kader van genezing of re-integratie begeleiding.Oproep en voortgangsprocedure:Zodra wij een getekende offerte hebben wordt er direct een spreekuur afspraak gemaakt met u. Daar een second opinion bedoeld is om snelheid bij de re-integratie te bevorderen, worden de spreekuren op korte termijn gepland. “Ware het een spoed consult.” Het ingeplande consult wordt echter alleen uitgevoerd na het verkrijgen van een getekende offerte. Werknemers worden tussen de 24 uur en maximaal 6 werkdagen opgeroepen. Er is soms vertraging, te wijten aan een nog niet ontvangen getekende offerte-bevestiging, of beschikbaarheid van de werknemer. Vertraging kan ook ontstaan als zaken incompleet worden aangeleverd, of als werknemer het ter goedkeuring voorgelegde verslag om diverse redenen ophoudt. Naast de consult uren zit er een logistieke uitdaging om de second opinion heen.Mocht de werknemer geen goed Nederlands of Engels spreken, dan dient u dit vooraf te melden. Er wordt dan een onafhankelijke tolk geregeld voor bij het spreekuur. De kosten hiervan zullen worden doorberekend. Mocht u dit niet gemeld hebben en er doet zich een situatie voor waarbij de werknemer de taalvaardigheid onvoldoende machtig is houdt de bedrijfsarts zich het recht voor het spreekuur te schorsen en een nieuwe afspraak te maken in het bijzijn van een onafhankelijke tolk. Alle hiervoor afgaande gespendeerde tijd en kosten zullen worden doorberekend. Het onderzoek van de werknemer kan alleen maar succesvol zijn, als partijen volledig vertrouwen hebben in de neutraliteit van de second opinion arts. Een consult op een neutrale locatie draagt daaraan bij. De kosten van de locatie worden door de aanvrager betaald. Tarief en betaling:Het uurtarief bedraagt € 225,00. exclusief BTW, De reistijd wordt doorbelast tegen het uurtarief. Huur kosten spreekuur lokatie bedragen gemiddeld 125€ ex btw per besprekingHet consult, de gehele opdracht, is 21% BTW plichtig. Opdrachtgevers die zelf niet BTW plichtig zijn, dan wel hierop een aanspraak maken, zal de BTW vervallen en ter compensatie het eind factuur bedrag met 21% verhoogt worden. Het uurtarief voor partijen die geen BTW voeren komt daarmee op € 272,25. Annulering en no-show: – Bij annulering worden er altijd reserveringskosten locatie, kantoorkosten en voorbereidingstijd in rekening gebracht met een minimaal bedrag van € 150,-. – Bij annuleren van de afspraak tot 72 uur voor het spreekuur brengen wij 2 tariefuren en de huur van de locatie/kantoorkosten in rekening. – Bij een no-show brengen wij van 2 tariefuren en de daadwerkelijk reistijd en de huur van de locatie/kantoorkosten in rekening.De daadwerkelijke reistijd is vanuit de gemeente Waterland Noord Holland naar de door Vrije Opdrachten gehuurde locatie nabij de woonplaats van werknemer. Mogelijk dient de second opinion bedrijfsarts bij derden informatie/documentatie op te vragen om tot een goede en volledige dossier beoordeling te komen. De kosten voor het opvragen van medische informatie c.q. dossiers bij derden bedraagt gemiddeld € 125, – per documentatie/dossier. Voor het opvragen van het medische dossier dient er toestemming te worden gegeven door de cliënt. Eventuele extra kantoorkosten € 150,- per uur excl. BTW. De kosten worden doorberekend aan de opdrachtgever.Ik ga akkoord met(Vereist) De algemene voorwaarden, Offerte voorwaarden en Privacy Policy