Aanvraag verzoek Second Opinion

Indien u een werknemer bent en uw bedrijfsarts een verzoek wilt laten doen tot het indienen van een Second Opinion aanvraag. Kunt u onderstaande formulier invullen. Uw Primaire Bedrijfsarts ontvangt dan per mail direct een aanvraag tot het indienen.

Aanvraag Second Opinion Primair

  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
  • U ontvangt ook een kopie van de verzonden aanvraag.